PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Charakterystyka zespołu chorobowego

Jednym z najtrudniejszych zadań pielęgniarskich jest opieka nad pacjentem z terminalną postacią przewlekłej niewydolności nerek (PNN), zwanej także chorobą Brighta – od nazwiska lekarza angielskiego, którego obserwacje kliniczne stały się podstawą do rozpoznania tej jednostki. W ostatnim dziesięcioleciu liczba pacjentów dializowanych zwiększyła się ponad trzykrotnie, powstają liczne stacje dializ, rozwija się leczenie dializami otrzewnowymi. Liczba pacjentów w Polsce objętych tą formą leczenia przekracza obecnie 10 tysięcy osób. Wielu z nich jest włączanych w programy przeszczepiania nerek.
Przewlekła niewydolność nerek jest zespołem chorobowym rozwijającym się na podstawie wielu chorób niszczących nerki. W Polsce coraz częściej przyczyną upośledzenia czynności nerek jest nefropatia cukrzycowa nadciśnieniowa, jednak istotnym czynnikiem etiologicznym pozostają pierwotne glomerulopatie.
Nerki (rys. 1) stanowią parzysty narząd usytuowany pozaotrzewnowo, bardzo dobrze ukrwiony. Są otoczone łącznotkankową błoną białawą oddzielającą je od tkanek okołonerkowych. Na ich górnym biegunie znajdują się nadnercza – ważny narząd wydzielania wewnętrznego. Jedna nerka ma około 10–11 cm długości i kształtem przypomina nasionko fasoli. Każda nerka posiada wnękę, do której dociera szypuła naczyniowa – tętnica i żyła, a także – moczowód odprowadzający mocz do pęcherza moczowego.

Rys. 1. Budowa wewnętrzna nerki

Na przekroju poprzecznym centralną część nerki stanowi miedniczka nerkowa – łącząca się z kielichami nerkowymi oraz moczowodem. Mikroskopowo jednostką podstawową jest nefron składający się z kłębuszka nerkowego oraz cewki nerkowej (rys. 2). W kłębuszkach zachodzi przesączanie osocza do formy moczu pierwotnego, a w cewkach – ostateczna reabsorbcja poszczególnych elektrolitów (sodu, wapnia, potasu, chloru), białek, aminokwasów i glukozy do formy moczu ostatecznego. Nerka pełni w organizmie wiele funkcji i traktowanie jej jako „narząd produkujący mocz” jest zbyt daleko idącym uproszczeniem. Nerki pełnią wydatną funkcje wydzielniczą – biorą udział w produkcji krwi, w homeostazie wapniowo-fosforanowej, regulacji ciśnienia tętniczego, inaktywacji insuliny i innych hormonów itp. W przypadku ustania pracy nerek rozwijające się wielonarządowe zaburzenia są wynikiem wielonarządowego wpływu nerek na cały organizm.

Rys. 2. Schemat budowy nefronu

Przyczyną przewlekłej choroby Brighta są wszystkie patologie nieodwracalnie niszczące struktury nerki. Proces chorobowy toczy się zwykle zarówno w kłębuszkach nerkowych, jak i w tkance śródmiąższowej. Choroby nerek tradycyjnie jednak dzielimy na kłębuszkowe i śródmiąższowe. W patologii kłębuszka zwykle obserwujemy zmniejszenie ilości oddawanego moczu, w chorobach śródmiąższowych zdarzają się choroby ze zwiększeniem ilości wydalanego moczu.
Niewydolność nerek dzielimy klasycznie na trzy okresy. Pierwszy, zwany okresem utajonym, jest wykrywany jedynie metodami laboratoryjnymi; nie wiąże się z istotnymi objawami klinicznymi. Drugi okres to wyrównana niewydolność nerek – występuje wówczas, gdy ponad 75% całkowitej ilości miąższu nerek nie funkcjonuje. Obserwujemy wówczas podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy oraz towarzyszące objawy ogólnoustrojowe, np. nadciśnienie tętnicze, postępującą niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe i kwasicę. Kolejny etap, niewyrównana niewydolność nerek, wymaga dializoterapii. W przypadku jej braku, obserwujemy postępujące wyniszczenie organizmu, wychudzenie, nudności, wymioty, objawy ze strony układu nerwowego, krążenia, kostno-stawowego. Końcowe stadium niewydolności nerek nazwiemy mocznicą, która w przypadku braku podjęcia efektywnego leczenia nerkozastępczego nieuchronnie kończy się śmiercią.
Objawy mocznicy są – jak napisano wcześniej – związane z wieloma narządami. W poniższym zestawieniu podano najbardziej istotne:
Układ krążenia – objawy przewodnienia, obrzęki kończyn, wodobrzusze, w skrajnym przypadku obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze, zapalenie osierdzia, kardiomiopatie;
Układ krwiotwórczy – postępująca niedokrwistość związana z niedoborem erytropoetyny, skaza krwotoczna;
Układ nerwowy – zapalenie wielonerwowe, polineuropatie, zaburzenia koncentracji, pamięci, bezsenność, drżenia mięśniowe, otępienie;
Układ kostno-stawowy – zaburzenie równowagi wapniowo-fosforanowej, złamania kostne, patologiczna przebudowa kostna, osteodystrofia, bóle kostno-stawowe;
Układ odpornościowy – zwiększona ilość zakażeń, zmiany w układzie leuko- i limfocytarnym, zwiększona skłonność do zapadania na nowotwory;
Układ humoralny – wtórna nadczynność przytarczyc, zaburzenia w biodegradacji insuliny i witaminy D;
Objawy związane z zaburzeniami elektrolitowymi – hiperkalemia, retencja sodu;
Objawy skórne – suchość, bladość powłok, świąd skóry, zadrapania, przeczosy;
Układ pokarmowy – niesmak w ustach, nudności, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego, „zapach mocznicowy” z ust;
Objawy psychiczne – depresja, niepokój, psychozy, demencja;
Objawy oczne – zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu”, oczopląs;
Układ oddechowy – „płuco mocznicowe”, zapalenie opłucnej, oddech Kussmaula;
Objawy ze strony narządów płciowych – obniżony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność.

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek jest w istocie podzielone na okres przeddializacyjny i dializacyjny. W pierwszym okresie celem leczenia jest całkowite wyleczenie (możliwe w przypadku niektórych pierwotnych patologii nerek), zahamowanie postępu choroby, a także opóźnienie wystąpienia objawów niewydolności nerek. W ostatnim dziesięcioleciu znacznie wydłużył się wiek chorych kwalifikowanych do dializ. Obecnie wiek nie jest przeciwwskazaniem do dializy – często osoby w podeszłym wieku (ponad 80 lat) są latami skutecznie dializowane. Z uwagi na starzenie się populacji dializowanych przed personelem pojawiły się nowe wyzwania dotyczące kompleksowej opieki nad chorymi. Równie ważna – jak rozwiązywanie kwestii typowo leczniczych – jest pomoc psychosocjalna, społeczna. Podstawowym, końcowym celem leczenia pacjenta dializowanego jest transplantacja nerki.
Leczenie farmakologiczne jest skierowane między innymi na wyrównanie nadciśnienia tętniczego z istotną redukcją ciśnienia rozkurczowego poniżej 90 mm Hg. Konieczne jest motywowanie chorych do zachowań prozdrowotnych, mało „atrakcyjnych” z psychologicznego punktu widzenia. Pacjent oczekuje wyleczenia z choroby i domaga się silnie działających leków. Niechętnie więc zdobywa się na trud obniżenia wagi ciała, pedantycznej kontroli glikemii w cukrzycy; nie zawsze zgadza się na systematyczne pomiary ciśnienia tętniczego. Zaburzenia lipidowe – wysoki poziom cholesterolu – prawie wszyscy skłonni są leczyć farmakologicznie. Mało osób jest zdolnych do przestrzegania rygorystycznej diety ubogolipemicznej z redukcją wagi. Palenie tytoniu jest niedopuszczalne, nasila bowiem miażdżycę i przyspiesza wystąpienie niewyrównanego okresu choroby.
Chorym konieczna jest okresowa pomoc z zakresu dietetyki. Wykazano bowiem, że ograniczenie spożywania białka w diecie spowalnia wystąpienie niewydolności nerek. Ograniczenia te w okresie wyrównanej niewydolności określa się na 1 gram białka na 1 kg masy ciała, w przypadku okresu niewyrównania – 0,7 gram na kilogram. Równocześnie koniecznie należy zapewnić pacjentowi odpowiednią kaloryczność spożywanego posiłku – 35 kcal/kg m.c. na dobę.
Fosforany trudno usuwalne z organizmu powodują uruchomienie całego cyklu przemian wapniowych ze stymulacją parathormonu wydzielanego przez gruczoły przytarczyczne. Przytarczyce to gruczoły wydzielania wewnętrznego obecne w tkance łącznej tarczycy. Są to niewielkie twory w liczbie 6–8, wydzielające hormon, który wraz z witaminą D i kalcytonią stanowi o obrocie kostnym organizmu człowieka. Wysokie poziomy fosforanów uaktywniają przytarczyce do wzmożonej produkcji hormonu. Po pewnym czasie funkcja przytarczyc ulega autonomizacji i wydzielanie hormonu staje się niewrażliwe na leczenie farmakologiczne – konieczna jest wtedy interwencja chirurgiczna polegająca na usunięciu przerośniętych gruczołów.
W celu niedopuszczenia do takiej sytuacji należy ograniczyć pokarmy bogate w fosforany, takie jak: kakao, ryby, rośliny strączkowe, mleko. Równie ważne jest mobilizowanie chorych do spożywania węglanu wapnia razem z posiłkami – wapń łączy się z fosforanami zawartymi w pokarmach i nie przedostaje się do krwi.
Postępujące osłabienie, uczucie znużenia, apatia niejednokrotnie są powodowane przez niedokrwistość. Nerka uczestniczy w produkcji krwinek, produkując erytropoetynę niezbędną w procesie tworzenia hemoglobiny. Od kilku lat erytropoetyna jest z powodzeniem stosowana u chorych dializowanych, a ostatnio w niektórych przypadkach – również w okresie przeddializacyjnym. Konieczne wydaje się każdorazowe wykluczenie innych przyczyn niedokrwistości – jak np. niedobór żelaza i wyeliminowanie przewlekłego krwawienia z częstszych niż w ogólnej populacji owrzodzeń przewodu pokarmowego.
W przypadku powikłań konieczna jest szybka interwencja lekarska. Odwodnienie, powodowane wymiotami, biegunką, może istotnie pogorszyć obraz choroby. Niejednokrotnie konieczne są dożylne wlewy kroplowe. Nagłe uczucie znużenia – jak napisano wcześniej – może być wynikiem nagle pojawiającej się niedokrwistości (krwawienie z przewodu pokarmowego) lub wysokiego stężenia potasu w surowicy. Jest to bardzo niebezpieczne powikłanie, potas bowiem odgrywa dużą rolę w przewodnictwie nerwowym – jego nadmiar indukuje niebezpieczne zaburzenia rytmu.
Leki mogą indukować chorobę nerek (np.  śródmiąższowe zapalenia), a także w sposób istotny przyczynić się do pogorszenia ich wydolności. Niektóre antybiotyki, niesterydowe leki przeciwzapalne, inhibitory enzymu konwertującego oraz środki kontrastowe stosowane do badań radiologicznych mogą w istotny sposób pogorszyć funkcjonowanie nerek.
Mocznica może wpływać na metabolizm i wchłanianie wielu leków. Zmienia to sposób ich działania, mogąc przyczyniać się do wielu potencjalnie toksycznych działań ubocznych niewystępujących w innych sytuacjach. Zwykle konieczna jest wtedy redukcja dawek leku.
Bardzo ważnym problemem jest pojawiający się zespół depresyjny. Może on przybierać różne formy – od zamknięcia się w sobie i myśli samobójczych do ciągłych pretensji i postaw roszczeniowych w stosunku do personelu. Istotnym problemem jest zrozumienie racji pacjenta, empatia. Opieka pielęgniarska, znajomość uwarunkowań domowych, wywiad środowiskowy są niezbędne dla postawienia prawidłowej diagnozy i ewentualnie sugestii włączenia leków przeciwdepresyjnych.

Dializoterapia

Niewyrównany okres niewydolności nerek jest wskazaniem do włączenia pacjenta do programu przewlekłych dializ. Wskazaniem do rozpoczęcia dializoterapii jest podwyższenie stężenia kreatyniny do około 6 mg%.
Rozpoczęcie dializ odbywa się szybciej w przypadkach znacznego przewodnienia, kwasicy, przy wysokich wartościach ciśnienia tętniczego oraz w przypadku cukrzycy. W związku ze zwiększoną dostępnością leczenia nerkozastępczego wskazania zostały istotnie rozszerzone. Należy jeszcze raz podkreślić, że wiek chorego nie ma znaczenia przy kwalifikowaniu chorego do dializ. W praktyce klinicznej widzimy wiele osób w podeszłym wieku, często po 80 roku życia, z powodzeniem funkcjonujących na dializach.
Celem leczenia jest usunięcie toksyn mocznicowych, takich jak: mocznik, kreatynina, kwas guanidynobursztynowy, metyloguanidyna, pochodne fenolowe, indolowe i inne. Należy pamiętać, że leczenie nerkozastępcze powinno być wstępem do umieszczenia chorego na liście oczekujących na przeszczep nerki.
Są dwa typy dializoterapii – dializa otrzewnowa i hemodializa. Dializa otrzewnowa polega na wymianie toksyn mocznicowych przez błonę otrzewnową. Płyn dializacyjny jest podawany do jamy otrzewnej. Wymiana cząstek między płynem dializacyjnym a krwią chorego odbywa się poprzez bogatą sieć naczyń perfundujących otrzewną. Usuwanie toksyn mocznicowych i wody odbywa się na zasadzie dyfuzji i ultrafiltracji. Dyfuzja jest procesem przechodzenia cząsteczek mocznicowych (mocznik, kreatynina itp.) z krwi do płynu dializacyjnego za zasadzie wymiany stężeń. Usuwanie wody zachodzi jako proces ultrafiltracji. Substancją wytwarzającą gradient ciśnień jest glukoza, powodująca „ściąganie” wody z łożyska naczyniowego do płynu. W terapii stosujemy płyny dializacyjne o różnych stężeniach glukozy – i co za tym idzie – w różny sposób odwadniające. Ta metoda leczenia z zasady jest prowadzona przez chorego samodzielnie w domu (por. rys. 3).

Rys. 3. Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa: a) pacjent w trakcie wymiany płynów; b) płyn wewnątrz jamy otrzewnowej; c) cewnik otrzewnowy implantowany przez powłoki brzuszne

Coraz bardziej dostępna jest forma dializy z użyciem cyklera – urządzenia automatycznie wykonującego dializy u pacjentów. Cykler poprzez system zaworów, po odpowiednim zaprogramowaniu, wprowadza do jamy brzusznej zadane porcje płynu dializacyjnego. Największą korzyść odczuwają chorzy, u których ta forma dializy prowadzona jest w nocy oraz chorzy, u których nadmierna przepuszczalność otrzewnej utrudnia prawidłowe odwadnianie chorego. Ta forma leczenia jest preferowana u dzieci, u chorych ze słabym dostępem do naczyń, niestabilnych krążeniowo. Zaletą dializy otrzewnowej jest dłuższe zachowywanie resztkowej funkcji nerek. Ograniczeniem jej stosowania są osoby z trudnymi warunkami bytowymi, niepotrafiące przestrzegać higieny osobistej, mało sprawne intelektualnie.
Przed rozpoczęciem dializ konieczne jest wszczepienie w powłoki brzuszne cewnika Tenckhoffa (rys. 3c).
Zdecydowanie najważniejszą funkcją pielęgniarki jest odpowiednia edukacja chorego. Pielęgniarka stoi tu przed bardzo trudnym zadaniem. Ma bowiem do czynienia z człowiekiem zalęknionym i przestraszonym swoją chorobą. Biorąc pod uwagę, że chorymi są często osoby w podeszłym wieku, skala problemu jest jeszcze większa. Tylko cierpliwe powtarzanie i uczenie prawidłowych nawyków stanowi o długotrwałym sukcesie leczniczym. Procedura wykonywania wymian otrzewnowych nie jest trudna, wymaga jednak rygorystycznego przestrzegania reżimu sanitarnego oraz częstych kontroli lekarskich i pielęgniarskich.
Do najczęstszych powikłań w trakcie leczenia należą dializacyjne zapalenie otrzewnej, zacieki i zaburzenia wypływu płynu dializacyjnego. Obecnie tą formą dializy jest leczonych około 10% pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego.
W przypadku hemodializy toksyny mocznicowe są usuwane bezpośrednio z krwi. Proces dializy polega na przechodzeniu substancji o wyższym stężeniu do roztworu o niższym stężeniu, a decydują o tym ciśnienia osmotyczne, onkotyczne i hydrostatyczne. Proces dyfuzji odbywa się w dializatorach – niewielkich szklanych cylindrach, w których krew miesza się z płynem dializacyjnym.
Hemodializa jest zwykle bardziej efektywna u chorych z dużą masą ciała, bez diurezy resztkowej, niedołężnych, niesamodzielnych, po licznych zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej.
Hemodializa jest zwykle przeprowadzana trzy razy w tygodniu, po około 4 godziny. U pacjentów planowanych do przewlekłych dializ należy wytworzyć przetokę tętniczo-żylną polegającą na chirurgicznym połączeniu tętnicy z żyłą (rys. 4). Zabieg ten wykonuje się w celu zwiększenia podaży krwi z naczynia. W miejscu mieszania się krwi tętniczej z żylną słychać charakterystyczny „szum” naczyniowy, łatwy do usłyszenia po przyłożeniu ręki chorego do ucha. Czasami konieczne jest wprowadzenie protezy naczyniowej (rys. 5). Jeszcze innym sposobem jest dializa poprzez cewniki dializacyjne – zakładane do dużych naczyń żylnych.

Rys. 4. Zespolenie boku żyły odpromieniowej z bokiem tętnicy promieniowej, wykonane w okolicy promieniowej nadgarstka




Rys. 5. Proteza naczyniowa stosowana w przypadku hemodializy

Powyżej przetoki tętniczo-żylnej wprowadza się dwie igły – jedną krew jest transportowana do dializatora, drugą jest oddawana z powrotem do krwioobiegu. Odpowiedni przepływ krwi wymusza pozaustrojowo pompa z regulowaną możliwością szybkości przepływu krwi. Stosowanych jest wiele rodzajów płynów dializacyjnych. Różnią się one zawartością potasu, glukozy, rodzajem buforu itp.
Praca pielęgniarek na stacjach dializ jest bardzo odpowiedzialna. Od personelu pielęgniarskiego wymaga się nie tylko fachowości i kompetencji. Do tej pracy potrzebna jest jeszcze – wcześniej wspomniana – empatia. Przyjmuje się, że około 50% chorych cierpi na różne formy depresji, niektórzy nie potrafią wyartykułować swoich potrzeb, lęków. Chorzy oczekują od personelu fachowych porad odnośnie dietetyki, zaburzeń somatycznych. Depresja rzutuje na znacznie zwiększoną potrzebę hospitalizacji. Skuteczne eliminowanie lęku jest podstawowym zadaniem wszystkich osób współpracujących w procesie leczenia.
Konieczna jest znajomość powikłań dializoterapii – niejednokrotnie tylko szybka i fachowa pomoc pielęgniarki decyduje o rozpoznaniu i wdrożeniu prawidłowego leczenia (np. w przypadku zatoru powietrznego, hipoglikemii, hipotonii).
Transplantacja nerek to zwykle cel pacjentów poddanych dializoterapii. Dla tych ludzi, którzy niezależnie od pogody i świąt – w poniedziałki, środy i piątki bądź wtorki, czwartki i soboty – jeżdżą do swoich stacji dializ, przeszczep nerki jest szansą na zwiększenie komfortu życia i jego przedłużenie. Jest to również tańszy sposób leczenia niż dializoterapia. W Polsce mamy już kilka tysięcy ludzi po transplantacji. Są to „wybrańcy losu” pozostający pod szczególną kontrolą lekarską i pielęgniarską.
Różny jest czas przeżycia po przeszczepie, różny jest czas funkcjonowania przeszczepu. Warte jest podkreślenie coraz większego udziału dawców rodzinnych w transplantologii. W Polsce istnieją dobrze przygotowane ośrodki transplantologiczne, rocznie przeprowadza się kilkaset zabiegów. Należy podkreślić, że ta forma leczenia już dawno wyszła ze stadium prób klinicznych i jest rutynową metodą leczenia.
W leczeniu przewlekłej niewydolności nerek w ciągu ostatnich lat dokonał się ogromny postęp. Wcześniej nieuleczalna choroba, prowadząca nieuchronnie do śmierci, stała się możliwa do leczenia. Pacjenci – dzięki leczeniu farmakologicznemu, dializoterapii i transplantacji – mają szanse godnego życia.

lekarz Krzysztof Kościelniak
specjalista chorób wewnętrznych