NOWOCZESNE TECHNIKI WSPOMAGANIA ROZRODU

Wprowadzenie

Niemożność zajścia w ciążę po roku regularnych (co najmniej 2 razy w tygodniu), fizjologicznych stosunków płciowych, bez stosowania metod antykoncepcyjnych, definiujemy jako niepłodność. Według definicji choroby jako czynnika naruszającego zasadę zdrowia psychicznego i/lub fizycznego, niemożność poczęcia można traktować jako chorobę, a ze względu na rozpowszechnienie, Światowa Organizacja Zdrowia uznała niepłodność za chorobę społeczną. Na świecie dotyczy ona co piątej pary starającej się o potomstwo, w Polsce skala problemu jest podobna, dotyka 15–20% par, co daje 1,3 mln osób borykających się z niepłodnością. Stąd też wynika konieczność jej leczenia.
Pierwszym etapem tego postępowania jest bardzo wnikliwa diagnostyka odnośnie przyczyn wywołujących problemy z zajściem w ciążę. Do podstawowych badań należą: ocena nasienia, ocena cyklu miesiączkowego, badania endokrynologiczne, ocena reakcji plemników na kontakt ze śluzem szyjkowym, badanie biocenozy pochwy oraz wykluczenie niedrożności jajowodów. Wiele przyczyn ograniczonej płodności pozostaje nadal niejasnych, mimo przeprowadzenia wielu, niekiedy bardzo skomplikowanych i często inwazyjnych metod diagnostycznych.
Formy niepłodności można podzielić na wywołane czynnikiem męskim, czynnikiem żeńskim i czynnikiem stosunku płciowego. Czynnik męski odpowiada za około 40–50% niepowodzeń koncepcji, czynnik żeński za około 50%, za pozostałe – czynnik stosunku płciowego (np. zbyt rzadkie stosunki). Wielu przyczyn nie udaje się zidentyfikować. Każda z form niepłodności dzieli się według przyczyn, które ją powodują, i tak, czynnik męski to niepłodność przedjądrowa (endokrynologiczna), jądrowa (przyczyny anatomiczne, toksyczne i genetyczne) i pozajądrowa (głównie zmiany anatomiczne i funkcjonalne). Czynnik żeński dotyczy niepłodności endokrynologicznej (często poddającej się leczeniu farmakologicznemu, polegającemu na przywracaniu równowagi hormonalnej), a także czynnika jajowodowego, macicznego, szyjkowego (w tym zmiany anatomiczne poddające się leczeniu zabiegowemu, np. korekcja wad wrodzonych, udrażnianie zapalnie zmienionych jajowodów i in.). Nie można pominąć immunologicznych przyczyn niepłodności, które próbuje się leczyć kortykosteroidami, czasową wstrzemięźliwością płciową lub coraz bardziej popularną metodą frakcjonowania nasienia (oczyszczanie ejakulatu z plemników opłaszczonych przeciwciałami). Rokowanie co do samoistnego zajścia w ciążę zależy od wielu czynników, z których prawdopodobnie najistotniejszym jest czas trwania niepłodności – leczenie należy podjąć jak najszybciej, gdyż – jak wskazują badania naukowe – po 3 latach trwania niepłodności uzyskanie samoistnej koncepcji jest mało prawdopodobne.
Kiedy przyczynowe metody leczenia nie są skuteczne lub są niemożliwe do przeprowadzenia, pozostają tzw. techniki wspomaganego rozrodu (ART – Assisted Reproductive Techniqes), które w ostatnich latach rozwijają się bardzo dynamicznie i mają coraz większą skuteczność. Różnią się one od metod leczenia przyczynowego i naprawczego tym, że nie dają trwałego wyleczenia, a są jedynie postępowaniem doraźnym i polegają w ogólnym aspekcie na ułatwieniu kontaktu między komórkami płciowymi partnerów, lub jednego z partnerów i anonimowego dawcy. Wspomaganie rozrodu jest dopuszczalne także wtedy, kiedy prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w sposób naturalny jest znacznie mniejsze niż przy pomocy technik ART.

Przygotowanie do zastosowania technik wspomaganego rozrodu

Aby cały proces leczenia niepłodności przebiegał bez przeszkód, ważne jest bardzo szczegółowe poinformowanie obojga partnerów o możliwościach i technikach leczenia oraz uzyskanie zgody obojga na planowane leczenie. Umożliwi to kształtowanie indywidualnych poglądów na temat poszczególnych metod i możliwości ich zastosowania. Konieczność ta wynika z bardzo emocjonalnego stosunku poddających się przygotowaniu do procesu leczenia, możliwości jego niepowodzenia, a także z faktu, iż część z omawianych sposobów leczenia budzi wiele kontrowersji w aspekcie etycznym i moralnym. Równie ważne jest rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej – praktycznie każda decyzja medyczna, każde działanie podjęte przez lekarza wymaga pisemnej zgody obojga partnerów, każde działanie oraz jego konsekwencje muszą być skrzętnie odnotowywane w dokumentacji indywidualnej jak i grupowej kliniki i przechowywane przez okres 25 lat. Uważa się za etycznie dopuszczalne wspomaganie rozrodu dla optymalizacji prawdopodobieństwa uzyskania zapłodnienia u pary niepłodnej, przy znanej przyczynie niepłodności, jasno i trafnie określonych wskazaniach medycznych oraz ograniczonej liczbie maksymalnie do trzech implantowanych zarodków z możliwością zamrożenia zarodków nadliczbowych.
Zasadniczo techniki wspomaganego rozrodu umożliwiają ominięcie jednego bądź kilku etapów fizjologicznego aktu płciowego, którego efektem jest poczęcie dziecka (np. złożenia nasienia w pochwie, transportu nasienia przez kobiece narządy płciowe do komórki jajowej, zaplemnienia, transportu zarodka do jamy macicy itd.). Możemy podzielić metody terapeutyczne na cztery grupy i są to: inseminacja, przenoszenie gamet, sztuczne zapłodnienie metodą klasyczną (zapłodnienie in vitro) oraz najnowsze techniki mikrowspomagania. Większość z tych metod wymaga wstępnej kontrolowanej stymulacji jajników (za wyjątkiem transferu oocytów dawcy do macicy pacjentki, niektórych przypadków inseminacji – gdy u pacjentki stwierdza się samoistną owulację oraz zapłodnienia pozaustrojowego z dojrzewaniem komórki jajowej in vitro). Celem takiego postępowania jest uzyskanie jednoczasowej dojrzałości większej ilości komórek jajowych, średnio 6–8 w cyklu, z tym że nie wszystkie są w pełni dojrzałe i gotowe do zapłodnienia. Do pobudzenia jajników używa się najczęściej cytrynianu klomifenu (w Polsce – Clostilbegyt, Clomit). Alternatywą, przy stwierdzeniu oporności na klomifen lub w zespole policystycznych jajników, jest podawanie gonadotropiny menopauzalnej (HMG – Humegol, Pergonal). Kolejnymi lekami stosowanymi do stymulacji jajników są analogi gonadoliberyny podwzgórzowej (Lutrelef), leczenie za pomocą samego FSH (Metrodin) oraz stosowanie rekombinowanych gonadotropin (preparat Gonal F). Często stosuje się skojarzone metody leczenia, np. HMG + analog gonadoliberyny, klomifen + HMG. Kontrola opisanej stymulacji jajników polega na codziennych przezpochwowych badaniach USG z dokładną oceną liczby i wielkości pęcherzyków jajnikowych oraz codziennym określaniu stężenia estradiolu w surowicy krwi pacjentki. Odpowiednia wielkość pęcherzyka Graafa w badaniu USG oraz odpowiednio wysoki poziom surowiczego estradiolu pozwala na optymalne wyznaczenie terminu mającej nastąpić inseminacji, zapłodnienia in vitro lub mikromanipulacji. Stymulacja owulacji nie jest procedurą pozbawioną powikłań dlatego protokół stymulacji wymaga od lekarza indywidualnego podejścia do każdej pacjentki i zachowania pełnej kontroli nad toczącymi się w jej organizmie procesami. Klomifen rzadko powoduje wystąpienie zespołu hiperstymulacji jajników, równie rzadko dochodzi do rozwoju ciąży wielopłodowej (2–5%), w porównaniu z gonadotropianami, gdzie ryzyko sięga 7%.

Inseminacja, czyli zaplemnienie

Metodą najprostszą, najtańszą, lecz również najmniej skuteczną jest inseminacja, czyli tzw. zaplemnienie. Jest to najstarsza z technik wspomaganego rozrodu, jej historia sięga końca XVIII wieku, kiedy w 1789 r. pojawia się pierwszy opis ciąży po udanej inseminacji. Możemy wyróżnić tu inseminację nasieniem partnera lub nasieniem anonimowego dawcy. Możliwa do przeprowadzenia jest również inseminacja oocytu dawczyni nasieniem dawcy – jest to równoznaczne z adopcją, dlatego w tej sytuacji poleca się właśnie adopcję. Warunkiem jakiejkolwiek inseminacji są drożne jajowody i prawidłowa macica, a także możliwość uzyskania u pacjentki owulacji fizjologicznej lub stymulowanej. Inseminację nasieniem męża (AIH – artificial insemination by husband), czyli tzw. inseminację homologiczną, wykonuje się za obopólną zgodą małżonków. Do najczęstszych wskazań należą:
– oligozoospermia (zmniejszona liczba plemników w ejakulacie), astenozoospermia (obniżony wskaźnik ruchliwości plemników), teratozoospermia (nieprawidłowości morfologii plemników), połączenie tych przyczyn (oligoastenoteratozoospermia),
– konieczność zagęszczenia ejakulatu przy multispermii (zwiększona objętość ejakulatu przy stałej zawartości w nim plemników),
– niemożność wprowadzenia nasienia do pochwy drogami fizjologicznymi (zaburzenia ejakulacji, wytrysk wsteczny przy wadach cewki moczowej, wypadanie narządów płciowych żeńskich, impotencja, zaburzenia o podłożu psychogennym, np. pochwica – skurcz pochwy przy próbie odbycia stosunku),
– niepłodność na tle immunologicznym, czynnik szyjkowy niepłodności (w tym przeciwciała w śluzie, deformacje szyjki, brak lub niedobór śluzu szyjkowego),
– istnienie zaburzeń biochemicznych skracających czas przeżycia i zdolności do zapłodnienia plemników w drogach rodnych kobiety,
– niepłodność niewyjaśniona, zaburzenia jajeczkowania u kobiet.
Technikę tę wykorzystuje się również przy autokriokonserwacji (kontrolowanemu zamrożeniu) nasienia partnera przed mającymi nastąpić sytuacjami, które, jak się przewiduje, mogą znacznie obniżyć płodność i jakość nasienia, np. przed chemioterapią lub radioterapią, ubezpłodnieniem (np. w razie konieczności wykonania orchidektomii w ziarnicy złośliwej, chłoniakach, innych nowotworach jąder), w chorobach neurologicznych, a także przy chirurgicznym pobraniu nasienia bezpośrednio z jądra. Ważne jest przy tym uzyskanie odrębnej zgody na konserwację i przechowywanie nasienia w banku nasienia oraz na jego późniejsze wykorzystanie. Próbki nasienia uzyskanego w ten sposób należy zniszczyć po śmierci dawcy.
Partner oddaje nasienie po 3–7-dniowej abstynencji płciowej (zbyt krótka przerwa zmniejsza ilość plemników w ejakulacie, zbyt długa zmniejsza ich ruchliwość), w dniu w którym następuje owulacja u pacjentki. W razie konieczności indukcji owulacji dokonuje się tego za pomocą leków wymienionych wyżej, pod kontrolą USG i estradiolu. Przy stymulacji jajników dzień owulacji jest więc znany (podanie hCG), natomiast w razie naturalnej owulacji u pacjentki, dzień pęknięcia pęcherzyka można wyznaczyć monitorując stężenie estradiolu w surowicy lub LH w moczu (szczyt LH w moczu wyprzedza owulację o 12 godzin). W tym dniu zaleca się zwiększenie ilości spożywanych przez partnera płynów. Nasienie przechodzi 20-minutową karencję w celu upłynnienia, a następnie poddawane jest zabiegom przepłukiwania (metodą swim-up lub filtracja w gradiencie Percollu) i wirowania (oddzielenie od pozostałych składników płynu nasiennego), które ostatecznie prowadzi do uzyskania plemników o prawidłowej budowie, największej żywotności i ruchliwości, a co za tym idzie najwyższej jakości. W ten sposób przygotowane męskie gamety zawieszane są w specjalnie do tego przeznaczonych mediach, bogatych w substancje odżywcze, albuminy, elektrolity, a także substancje bakteriostatyczne i bakteriobójcze, co zdecydowanie poprawia ich przeżywalność i ułatwia przygotowanie do zapłodnienia (przyspiesza kapacytację, reakcję akrosomalną). Za pomocą długiej sondy, bezpośrednio do jamy macicy wprowadzane jest nasienie partnera o odpowiednim stężeniu plemników (około 800 tys. na ml). W ten sposób droga jaką fizjologicznie muszą przebyć plemniki ulega znacznemu skróceniu z ominięciem niektórych naturalnych barier, np. szyjki macicy. Zazwyczaj w jednym cyklu powtarza się całą procedurę dwukrotnie. Najwyższe prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest przy trzech pierwszych cyklach stosowania inseminacji, od czwartego cyklu znacznie spada, natomiast po szóstym cyklu (po 6 miesiącach stosowania tej techniki) jest na tyle niskie, że nie zaleca się dalszych prób.
W przypadkach, w których oddanie nasienia przez partnera nie jest możliwe (np. impotencja, niedrożność lub brak nasieniowodów), można uzyskać plemniki przez bezpośrednie ich pobranie z najądrzy (MESA – microchirurgical epididymal sperm aspiration), przezskórne nakłucie najądrzy z pobraniem nasienia (PESA – percutaneus epididymal sperm aspiration) lub pobranie nasienia z jądra (TESA – testicular sperm aspiration). Prawdopodobieństwo uzyskania potomstwa u osób, od których pobrano nasienie za pomocą technik opisanych powyżej, jest takie samo jak u pozostałych osób. Skuteczność AIH zależy w dużej mierze od przyczyn, z jakich została zastosowana i wynosi, np. przy czynniku szyjkowym 40–60%, natomiast przy oligoastenoteratozoospermii 5–20%.
Przy uzyskaniu pozytywnego wyniku inseminacji należy pacjentkę poinformować, że jej ciąża, jak każda uzyskana przy pomocy technik wspomaganego rozrodu, jest ciążą o podwyższonym ryzyku. Pacjentka powinna być poddana wzmożonej kontroli lekarza zajmującego się leczeniem niepłodności, mieć regularnie i odpowiednio często wykonywane badania USG i zalecony monitoring hormonalny, a także sama czuwać nad swoim stanem zdrowia (unikać nadmiernych wysiłków, uciążliwej pracy, gorących kąpieli) i w razie stwierdzenia jakichkolwiek niepokojących objawów (np. w postaci krwawienia, bólów) jak najszybciej zgłosić się do lekarza prowadzącego.
Inseminacja, zarówno nasieniem partnera jak też nasieniem dawcy, jest przeciwwskazana u kobiet z infekcjami w obrębie narządów płciowych, niedrożnością jajowodów, mięśniakami macicy i innymi wadami macicy uniemożliwiającymi donoszenie ciąży, nieleczonymi chorobami endometrium, podejrzeniem choroby nowotworowej lub innej ciężkiej choroby ogólnoustrojowej, zwłaszcza jeśli ciąża stanowiłaby zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentki. Ze strony partnera, w razie stwierdzenia niejałowości nasienia, również odstępuje się od zabiegu inseminacji.
Kolejną, bardzo podobną metodą terapeutyczną, wzbudzającą jednak o wiele więcej kontrowersji, jest inseminacja nasieniem anonimowego dawcy (AIBD – artificial insemination by donor). Do zaproponowania tej techniki skłaniają lekarzy następujące sytuacje kliniczne:
– partner ma wadę genetyczną, która uniemożliwia urodzenie zdrowego dziecka (np. pewne przypadki choroby Tay-Sachsa),
– trwała niepłodność męska,
– immunizacja partnerki wobec materiału genetycznego partnera o niekorzystnym układzie.
Zasadniczo ze strony technicznej przygotowanie pacjentki do zabiegu wygląda tak samo, przed przeprowadzeniem procedury należy jednak pamiętać o uzyskaniu pisemnej prośby obojga partnerów, obopólnej zgody na piśmie, a także pisemne określenie związku między mającym się narodzić dzieckiem a jego rodzicami (parą leczoną). W każdym przypadku zachowana jest pełna anonimowość, a za ojca dziecka uznawany jest partner pacjentki, nie zaś dawca nasienia. Nasienie wykorzystywane w celu inseminacji AIBD pozyskane może być jedynie z banku nasienia. Dawcy – mężczyźni w wieku poniżej 45 lat, posiadający zdrowe potomstwo, są wszechstronnie badani przed oddaniem próbek, aby wykluczyć choroby genetyczne, psychiczne, układowe, czynne procesy zapalne, choroby przenoszone drogą płciową (kiła, HIV, rzeżączka, WZW, cytomegalia i in.). Badana jest również grupa krwi dawcy, by uniknąć powikłań związanych z konfliktem grup krwi. Po uprzednim zawieszeniu plemników w płynach protekcyjnych chroniących komórki przed działaniem skrajnie niskich temperatur, nasienie poddawane jest kriokonserwacji (komputerowo kontrolowane głębokie zamrożenie w płynnym azocie w temperaturze –196°C) i może być wykorzystane dopiero po sześciomiesięcznym okresie karencji, po którym wykonuje się po raz kolejny pakiet badań mikrobiologicznych u dawcy (wykluczenie okienka serologicznego). W stanie zamrożenia nasienie może przebywać teoretycznie nieograniczony czas, jednak należy pamiętać, że z czasem spadają jego parametry (zwłaszcza ruchliwość gamet). Nasienie jednego dawcy może być wykorzystane do inseminacji maksymalnie pięciu pacjentek. Jedna próbka wykorzystywana jest w kilku cyklach u tej samej partnerki. Po śmierci dawcy nasienie przez niego oddane powinno zostać zniszczone. Skuteczność powyższej metody sięga nawet 60–70% w zależności od wskazań prowadzących do jej zastosowania.

Przenoszenie gamet

Przenoszenie gamet jest kolejną grupą metod stosowanych w różnych sytuacjach i z rozmaitych wskazań. Możliwe jest, choć jeszcze niezbyt powszechnie stosowane, przenoszenie komórek jajowych między kobietami. W niektórych krajach (Belgia, Wielka Brytania, Stany Zjednoczone, Norwegia) przenoszenie oocytów stosowane jest w szerszym zakresie, w Polsce tego typu zabiegi nie są na razie powszechne. Istnieją dwie sytuacje, opracowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w 1995 roku, w których użycie tej metody wydaje się być korzystnym rozwiązaniem dla bezdzietnej pary:
1. Pacjentka nie posiada komórek płciowych lub nie udaje się u niej wyzwolić owulacji żadną ze znanych metod, natomiast warunki anatomiczne rokują pomyślnie co do możliwości donoszenia przez nią ciąży – oocyty dawczyni mogą być przeniesione do macicy lub jajowodów pacjentki i tam zapłodnione nasieniem partnera (ewentualnie zapłodnione in vitro), ale nie anonimowego dawcy, gdyż taka sytuacja byłaby równoznaczna z adopcją i poleca się wówczas adopcję. W przypadku dawczyni oocytów konieczne jest zachowanie pełnej anonimowości i przeprowadzenie odpowiednich badań, tak jak w przypadku dawcy nasienia. Oocyty muszą w tym przypadku podlegać, podobnie jak nasienie, kriokonserwacji. Autokonserwacja żeńskich komórek płciowych jest również możliwa.
2. Pacjentka posiada zdolne do zapłodnienia komórki płciowe jednak jej narządy płciowe wykluczają donoszenie przez nią ciąży. Teoretycznie można by oocyty pacjentki przenieść do dróg rodnych matki zastępczej i tam dokonać inseminacji nasieniem partnera (ewentualnie przenieść zarodki po zapłodnieniu in vitro). W tej sytuacji jednak, ze względu na możliwy konflikt między obiema matkami (genetyczną i zastępczą), taki zabieg jest niedopuszczalny.
Najczęściej stosowanymi technikami, jeśli chodzi o przenoszenie gamet, są:
1. Dojajowodowe przenoszenie gamet (GIFT – gammet intrafallopian transfer) – metoda zastosowana po raz pierwszy z powodzeniem w 1984 r. Po stymulacji jajeczkowania pobiera się oocyty, następnie, w specjalnie do tego przygotowanej sondzie, umieszcza się plemniki zawieszone w płynie odżywczym i pobrane komórki jajowe. Tak przygotowaną zawiesinę drogą laparoskopii wprowadza się do jajowodu. Warunkiem powodzenia jest przynajmniej jeden drożny jajowód, natomiast niekoniecznie musi on być prawidłowy (może mieć nieprawidłową morfologię lub być unieruchomiony przez zrosty). Skuteczność zależy od wielu czynników i waha się w granicach 10–40%.
2. Przezmaciczne dojajowodowe przenoszenie gamet (TUFT – transuterine fallopian transfer) – sporządzona jak wyżej zawiesina umieszczona w sondzie wprowadzana jest do jajowodu przez szyjkę macicy i jamę macicy pod kontrolą USG. Jej skuteczność jest mniejsza niż GIFT.
3. Bezpośrednie przenoszenie oocytów (DOT – direct oocyte transfer) – metoda o niskiej skuteczności, w której zawiesinę oocytów i plemników wprowadza się do jamy macicy i tam nastąpić ma zapłodnienie.
4. Dootrzewnowe przenoszenie oocytów i plemników (POST – peritoneal oocyte sperm transfer) – etapy podobne do wyżej opisanych, plemniki i oocyty umieszcza się w zagłębieniu odbytniczo-macicznym. Skuteczność wynosi około 20%
Wskazania do wykonania przenoszenia gamet są podobne do tych dotyczących inseminacji i w większości przypadków przenoszenie gamet stanowi kolejny krok przy niepowodzeniu unasienienia. Dodatkowe wskazanie stanowi endometrioza, która stosunkowo często jest przyczyną niepłodności u kobiet.

Zapłodnienie pozaustrojowe

Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF – in vitro fertilisation, IVF-ET – in vitro fertilisation – embryo transfer), w którym połączenie gamet następuje poza ustrojem kobiety, to kolejna z technik wspomaganego rozrodu. Historia IVF stanowi kilkadziesiąt lat ciągłych badań nad użyciem tej obecnie najczęściej stosowanej techniki. Pierwsze badania sięgają połowy XIX wieku, a pierwszy sukces w postaci narodzin „dziecka z probówki” datuje się na blisko 30 lat wstecz. Była to Louise Brown – dziecko urodzone w 1978 r. Od tego czasu prawie 150.000 dzieci przyszło na świat w wyniku zastosowania tej techniki. Wskazania medyczne do zastosowania zapłodnienia in vitro są szerokie, należą do nich:
– obustronna niedrożność lub znaczne zniekształcenie, uszkodzenie jajowodów uniemożliwiające mikrochirurgiczną korekcję wad,
– obustronna hipoplazja lub brak jajowodów,
– chirurgiczne usunięcie obu jajowodów,
– przwlekły brak owulacji,
– endometrioza,
– niepłodność immunologiczna i czynnik szyjkowy (w tym także o podłożu immunologicznym, jednak nie tylko),
– obniżona płodność męska przy niepowodzeniu inseminacji,
– niepłodność idiopatyczna (o niewyjaśnionym podłożu),
– niepowodzenie inseminacji nasieniem dawcy.
Warunkami, które również muszą być spełnione są: krótki czas trwania niepłodności, obecność prawidłowej macicy umożliwiającej donoszenie ciąży, co najmniej jeden jajnik, który zareaguje na stymulację jajeczkowania, parametry nasienia umożliwiające zapłodnienie (obecność >10% prawidłowych form plemników).
Etapem wstępnym zapłodnienia in vitro jest wysoce zindywidualizowany protokół indukcji owulacji. Ponieważ komórki jajowe mają być pobrane przed pęknięciem pęcherzyków Graafa, ważny jest czas podania gonadotropiny kosmówkowej (jak przy inseminacji), gdyż dwie godziny przed mającą nastąpić owulacją następuje pobranie komórek jajowych (36 godzin po podaniu hCG). Istnieją dwie drogi pobrania komórek jajowych: albo techniką laparoskopii, albo przez tylne sklepienie pochwy pod kontrolą USG, co wykonuje się zdecydowanie częściej. Zabieg jest bezbolesny, często przeprowadza się go jednak w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Nakłuwa się dojrzałe pęcherzyki i pobiera z nich płyn. W płynie wyszukiwane są następnie komórki jajowe, zwykle jest ich od kilku do nawet 25 (średnio 6–8). Pobrane oocyty oceniane są pod względem dojrzałości, część z tych które nie są w pełni dojrzałe, inkubuje się w cieplarce, gdzie ostatecznie osiągają stadium rozwoju, w którym mogą być wykorzystane do dalszych etapów IVF. Pobrane w tym samym dniu nasienie, po 20-minutowym upłynnieniu poddaje się przemywaniu i wirowaniu. Po 4 godzinach od pobrania komórek jajowych umieszcza się je na specjalnych płytkach z zagłębieniami wypełnionymi płynem do hodowli zarodków. Do tak przygotowanych żeńskich gamet dodaje się płyn z plemnikami. Płytki umieszcza się w cieplarce w temperaturze 37°C. Po 20 godzinach komórki jajowe przenosi się na inne medium hodowlane, tym razem bez plemników i tam podlegają dalszej inkubacji przez 24 godziny. Już wtedy można zauważyć zapłodnienia, jednak dopiero po 48–52 godzinach inkubacji można zidentyfikować 4–8 komórkowe zarodki, których morfologię ocenia się pod mikroskopem, przed wprowadzeniem do macicy. Brak zapłodnień może wynikać z niedojrzałości pobranych komórek jajowych lub znacznych nieprawidłowości nasienia i po kilku próbach wymaga podjęcia dalszej diagnostyki i zmiany postępowania terapeutycznego.
W drugim dniu po pobraniu komórek jajowych (dzień przed transferem zarodków) rozpoczyna się substytucję progestagenów, którą kontynuuje się aż do uzyskania dodatniego testu ciążowego (czyli przez około 14 dni). Ma to na celu podtrzymanie ciąży.
Tylko zarodki o prawidłowej morfologii przenoszone są do jamy macicy około trzeciego dnia od pobrania komórek jajowych. W niektórych przypadkach możliwa jest też hodowla zarodków do piątego dnia, kiedy to osiąga on stadium blastocysty – stadium, w którym zarodek ulega implantacji i zaczyna wrastać w ciążowo zmienione endometrium (doczesną). Hodowla taka jest bardzo trudna i nie każde laboratorium posiada ku temu warunki. Jednak przynosi ona bardzo wiele korzyści – po pierwsze zwiększa szansę uzyskania ciąży (zarodek od razu po podaniu do jamy macicy rozpoczyna implantację), a po drugie znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju ciąży mnogiej, a więc zmniejsza tym samym ryzyko powikłań u ciężarnej. Zarodki wprowadza się do jamy macicy za pomocą delikatnej i cienkiej sondy. Szansa na uzyskanie ciąży zależy od wieku kobiety i liczby przenoszonych zarodków (jednak wtedy rośnie także ryzyko ciąży mnogiej!!!). Liczba przenoszonych zarodków zależy głównie od wieku pacjentki – u kobiet młodych (<35 roku życia) przenosi się maksymalnie 2 zarodki, u starszych 3–4 zarodki. Niestety, w związku z ryzykiem rozwoju ciąży wielopłodowej (3 lub więcej płodów) wskazane jest wyjaśnienie rodzicom powikłań związanych z takim stanem (znaczne zagrożenie ciężarnej i znaczne ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego) i poznanie ich opinii na temat możliwości dokonania selektywnej redukcji płodów – co jest możliwe przy tak znacznym zagrożeniu. Taka możliwość jest zdecydowanie ostatecznością i nie zwalnia lekarza przed bardzo uważnym prowadzeniem terapii niepłodności. Postępowanie to w znacznym stopniu zmniejsza ryzyko powstania ciąży wielopłodowej, ale budzi bardzo duże wątpliwości kwestii moralnej. Całkowicie niedopuszczalnym jest przeprowadzanie badań genetycznych lub badań płci przed selektywną redukcją, podjęcie się wykonania tego zabiegu ma na celu pozostawienie co najmniej dwóch żywych płodów w jamie macicy.
Po około 14 dniach od przeniesienia zarodków wykonuje się test ciążowy. Jeśli wynik jest pozytywny, to po kolejnych 14 dniach konieczne jest wykonanie przezpochwowego badania USG, aby potwierdzić obecność żywego płodu w jamie macicy (uwidocznić akcję serca) i określić liczbę i umiejscowienie płodów. Ogólna skuteczność metody IVF wynosi, w zależności od wieku pacjentek, od 25–45% (przed 30 rokiem życia – powyżej 30% skuteczności, po 30 roku życia – do 10%). 15% z uzyskanych ciąż stanowią ciąże bliźniacze.
Wspomnienia warta jest również technika zapłodnienia pozaustrojowego z inseminacją o wysokim stężeniu (IVF-HIC – high insemination concentration). Od konwencjonalnej IVF różni się ona tym, że stężenie nasienia dodanego do komórek jajowych jest znacznie wyższe i wynosi od 500 tys. do 2 mln. Technikę tą stosuje się tylko po wcześniejszym niepowodzeniu klasycznego zapłodnienia in vitro, gdyż ta metoda może wiązać się z powstawaniem uszkodzonych zarodków (mniejsza wartość nasienia).
Transfer zarodka może nastąpić także innymi metodami:
– chirurgiczne przeniesienie zarodka (SET – surgical embrio transfer) – zarodek jest wprowadzany do macicy przez cewkę moczową i ściany pęcherza moczowego, co zmniejsza ryzyko zakażenia jaja płodowego i jamy macicy, zmniejsza też uwalnianie prostaglandyn i może zmniejszać w konsekwencji ryzyko poronienia;
– hodowla wewnątrzpochwowa – inkubacja komórek jajowych z plemnikami, a więc zapłodnienie i rozwój zarodka ma miejsce w probówkach umieszczonych w pochwie pacjentki;
– przenoszenie połączonych gamet, zygoty lub zarodka do jajowodu (odpowiednio PROST – postnucleate stage tubal transfer; ZIFT – zigote intrafallopian transfer; TET – tubal embryo transfer) – techniką laparoskopową, możliwe do wykonania tylko przy drożnych jajowodach.
W celu ułatwienia implantacji zarodka, a więc zwiększenia skuteczności metody IVF, czasem wykonuje się tzw. assisted hatching. Polega ona na wytworzeniu pod kontrolą mikroskopu niewielkiego otworu w zewnętrznej warstwie zarodka, w osłonce przejrzystej, co ułatwia mu opuszczenie osłonki i zapoczątkowanie implantacji.
Zazwyczaj podczas jednej procedury pobrania komórek jajowych z płynu pęcherzyków Graafa wykrywa się od 6–8 komórek. Implantować jednorazowo, w zależności od wieku, można do trzech zarodków. Powstaje zatem pytanie, co dzieje się z nadliczbowymi komórkami. Jest to podstawowy problem etyczny technik wspomaganego rozrodu, którego do tej pory nie udało się ostatecznie rozwiązać. Wiele par nie akceptuje rozwiązania przyjętego obecnie, gdzie wszystkie pobrane komórki poddaje się próbie zapłodnienia, a nadliczbowe zarodki są poddawane kriopreserwacji (kontrolowanemu zamrożeniu) i mogą być użyte w kolejnym cyklu, w razie niepowodzenia pierwszego transferu. Dla części z tych par łatwiejsze do zaakceptowania wydaje się mrożenie oocytów lub już połączonych gamet, ale przed połączeniem się ich jąder (przed właściwym zapłodnieniem, a po zaplemnieniu). Technika ta jednak nie jest jeszcze powszechnie stosowana. Od par poddających się leczeniu wymaga się pisemnego oświadczenia o losie zarodków nadliczbowych, powstałych w toku działań terapeutycznych. Obecnie najczęściej jest to zgoda na zamrożenie i przechowywanie zarodków (zamrożeniu ulegają tylko prawidłowe morfologicznie zarodki).

Techniki mikromanipulacji

Najnowszą, wysoce specjalistyczną grupą technik wspomaganego rozrodu są techniki mikrochirurgiczne, inaczej nazywane technikami mikromanipulacji, przy użyciu wysokiej klasy mikroskopów i specjalnych manipulatorów. Po raz pierwszy spotykamy się z opisem metody mikrowspomagania w 1985 r. W 1987 r. z pozytywnym skutkiem zastosowano technikę SUZI, a już w rok później po raz pierwszy Lanzendorf opisał technikę wstrzyknięcia plemnika do cytoplazmy komórki jajowej – powszechnie stosowaną dziś metodę ICSI. Jednak dopiero w 1992 r. uzyskano tą metodą ciążę zakończoną porodem. Zasadniczym wskazaniem do wykorzystania technik mikromanipulacji jest znacznego stopnia niepłodność męska (zapłodnienie możliwe jest nawet, jeśli w ejakulacie są tylko pojedyncze plemniki) oraz pogrubienie lub zwłóknienie osłonki przejrzystej oocytu. Nasienie pozyskuje się w tradycyjny sposób, a w razie niemożności jego pozyskania tą drogą wykorzystuje się opisane już wcześniej techniki MESA, PESA, TESA, a także najnowszą metodę TESE (ekstrakcji plemników z tkanki jądra) stosowaną w całkowitej niedrożności dróg wyprowadzających nasienie, gdy uzyskanie ruchliwych plemników jest całkowicie niemożliwe. Najczęściej stosowaną i najskuteczniejszą formą mikromanipulacji jest ICSI (intracytoplasmic sperm iniection) i to ją omówimy jako pierwszą. Jest to technika, która pozwala ominąć prawie wszystkie etapy fizjologicznej interakcji komórek płciowych (za wyjątkiem połączenia jąder), a co za tym idzie umożliwia pomoc w niemal wszystkich formach męskiej niepłodności.
Wskazaniami do wykonania ICSI plemnikami z ejakulatu są:
– znaczny stopień zaawansowania czynnika męskiego,
– zbyt mała liczba plemników do przeprowadzenia klasycznego IVF (wymagane jest >10% form aktywnych),
– nieskuteczne klasyczne IVF lub z hiperkoncentracją plemników,
– pogrubienie lub zwłóknienie osłonki przejrzystej oocytu wykluczające fizjologiczne pokonanie bariery przez plemniki.
Mikrowspomaganie plemnikami z najądrza wykonuje się przy:
– obustronnym braku obu nasieniowodów,
– nieudanych próbach zespolenia nasieniowodów, obustronnym przecięciu nasieniowodów w tracie operacji przepuklin pachwinowych,
– niedrożności obu przewodów wytryskowych,
– zaburzeniach seksualnych, ejakulacji wstecznej,
– uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
Plemników z jądra używa się w przypadku niemożności pobrania ich z najądrza z powodu znacznych zmian bliznowatych, przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego, ogniskowej spermatogenezy przy aplazji i hipoplazji komórek rozrodczych, necrozoospermii (znaczna ilość martwych plemników w ejakulacie).
Pierwsze etapy postępowania przy leczeniu metodą ICSI są takie, jak w przypadku IVF, a więc stymulacja jajnika, pobranie komórek jajowych, pobranie i przygotowanie nasienia (jeśli uzyskane zostało w sposób tradycyjny). Do ICSI używane może być nasienie zarówno świeże jak i uprzednio przechowywane w stanie zamrożenia – nie zmniejsza to skuteczności metody, gdyż wstępnie wybiera się do zapłodnienia plemnik o najlepszych parametrach ruchu i żywotności, prawidłowy pod względem morfologicznym. Oocyty poddawane są krótkotrwałemu działaniu hialuronidazy, co powoduje usunięcie komórek wzgórka jajonośnego i wieńca promienistego. Takie działanie umożliwia dokładną ocenę dojrzałości pobranych komórek. Sama technika zabiegu wymaga dużej wprawy w posługiwaniu się mikronarzędziami. Plemnik zostaje unieruchomiony przez uszkodzenie witki i wprowadzony do mikropipety. Drugą mikropipetą unieruchamia się komórkę jajową i do tak unieruchomionej wprowadza się, poprzez osłonkę przejrzystą i oolemę (błonę komórkową oocytu), pipetkę z plemnikiem. Naruszenie błony komórkowej jest na tyle niewielkie i delikatne, że możliwa jest jej samoistna naprawa. Około 12 godzin po zabiegu ocenia się aktywację jaja i przebieg zapłodnienia (obecność dwóch ciałek kierunkowych i dwóch przedjądrzy świadczy o prawidłowym przebiegu zapłodnienia). Po 24 godzinach zaobserwować można pierwszy podział z powstaniem dwóch blastomerów. Implantacja do jamy macicy następuje podobnie jak w IVF – najczęściej w trzeciej dobie po pobraniu, w niektórych przypadkach możliwa jest dalsza hodowla zarodków. Możliwe jest także zastosowanie technik ułatwiających implantację, opisanych powyżej. Postępowanie z ewentualnymi zarodkami nadliczbowymi jest także podobne do postępowania w IVF.
Ogromne zainteresowanie wzbudziły ostatnio techniki z użyciem do zapłodnienia niedojrzałych gamet męskich (metodą ICSI). Daje to nadzieję dotychczas trwale bezpłodnym mężczyznom na posiadanie własnego potomstwa. Przyczyny azoospermii z zaburzonym dojrzewaniem gamet są różne, m.in. zespół samych komórek Sertoliego (np. po chemioterapii, radioterapii), zatrzymanie dojrzewania, atrofia kanalików w następstwie wnętrostwa, orchitis parotidea czy zespół Klinefeltera. W każdym z tych przypadków w jądrach znajdowano przynajmniej pojedyncze gamety męskie we wcześniejszych fazach rozwoju (spermatocyty I i II rzędu, spermatydy). Do zapłodnienia jak do tej pory udało się wykorzystać spermatydy kuliste (ROSNI – round spermatid nuclear injunction), a także owalne (późniejszy etap rozwoju spermatyd, ROSI – round spermatid injunction). Uzyskuje się je z ejakulatu lub bezpośrednio z bioptatu jądra. Wyniki badań nad tego typu technikami są bardzo obiecujące, uzyskano już wiele ciąż i porodów zdrowych dzieci po zastosowaniu wyżej opisanej metody.
Inne techniki mikrochirurgiczne stosowane we wspomaganiu rozrodu to:
– częściowe ścięcie osłonki przejrzystej (PZD – partial zona dissection) – znaczne ułatwienie penetracji plemnika,
– nawiercanie osłonki przejrzystej (ZPD – zona pellucida drilling),
– umieszczenie plemników pod osłonką (SUZI – subzonal sperm insertion) – technika ułatwiająca fuzję gamet, często łączona z komputerowym badaniem nasienia z wyborem najlepszego do zapłodnienia hyperaktywnego plemnika.
Ogólnie skuteczność mikromanipulacji z komórką jajową jest znaczna i przekracza 30%. Dotychczas nie stwierdzono zwiększonej częstości wad wrodzonych ani uszkodzeń u dzieci urodzonych po zastosowaniu tych technik, choć wymaga to dalszych badań ze względu na charakter manipulacji i wskazań, z jakich są one stosowane (często nieprawidłowa budowa plemników wynika z różnych zaburzeń genetycznych). Nie donosi się również o zwiększonej częstości poronień i porodów przedwczesnych.
Powikłania leczenia niepłodności zaawansowanymi technikami wspomaganego rozrodu:
– dyskomfort brzuszny, niewielkie pobolewania – w trakcie stymulacji jajeczkowania;
– zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) – do jego rozwoju może dojść przy nadwrażliwości na leki stosowane do stymulacji dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Postać łagodna występuje u około 10% pacjentek, ciężka – stanowiąca zagrożenie życia u 1% leczonych;
– ciąże wielopłodowe – większość to ciąże bliźniacze (15%), ale występują również ciąże wyższego rzędu, z częstością 1–2%. Są one wynikiem nadmiernej stymulacji jajników lub implantacji zbyt dużej liczby zarodków do jamy macicy. Są zagrożeniem zarówno dla matki jak i dla płodów (zgony, porody przedwczesne, wady płodów i noworodków);
– ciąże pozamaciczne – ryzyko nieznacznie wzrasta;
– infekcje – większość wykonywanych procedur jest inwazyjna, stąd zwiększone ryzyko infekcji wstępującej;
– perforacja – przy pobieraniu komórek jajowych, zdarza się bardzo rzadko;
– skręt jajnika – zwiększone ryzyko wynika z powiększania się wymiarów jajnika podczas jego stymulacji;
– rak jajnika – czynnikiem ryzyka raka jest zwiększona liczba owulacji z powodu pobudzenia tkanki jajnika.

Podsumowanie

Techniki wspomaganego rozrodu budzą bardzo wiele kontrowersji, jednak dla wielu par są jedyną możliwością posiadania własnego potomstwa, stąd badania naukowe powinny kierować się przede wszystkim w stronę zwiększania skuteczności i rozwiązywania problemów natury etycznej w leczeniu zaburzeń płodności. Czynnikami, które należy wziąć pod uwagę wybierając metodę leczenia są: czas trwania niepłodności, wiek kobiety, występujące wcześniej ciąże samoistne, rezultat poprzednich prób leczenia techniką IVF, koszt leczenia i możliwości finansowe leczącej się pary, zdolność do zaakceptowania niepowodzeń zapłodnienia, możliwość podjęcia następnych cykli leczenia, parametry nasienia w dniu pobrania oocytów, liczba oocytów w dniu pobrania oraz poglądy religijne pary.
Należy pamiętać, że dla par poddających się leczeniu niepłodności najistotniejszym parametrem określającym skuteczność danej metody jest zdrowe dziecko, które zabierają do domu (tzw. home taken baby) i to na tej podstawie trzeba oceniać każdą z metod. Dużym ograniczeniem dla osób poddających się terapii są ceny poszczególnych zabiegów i procedur z nimi związanych, które jak dotychczas nie są refundowane. Ocenia się, że procedura IVF w Polsce to koszt od 1300–5000 złotych, w zależności od ośrodka, wieku pacjentki i modyfikacji stosowanej metody.
W polskim systemie prawnym brak przepisów dotyczących zabiegów sztucznego zapłodnienia. Lekarze stosujący te techniki muszą działać zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej, warunkami określonymi przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, a także prawami międzynarodowymi. Leczenie tego typu powinno być ograniczone do zakładów wytypowanych przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Obecnie w Polsce istnieje około 30 ośrodków stosujących techniki ART.

lekarz Anna Kryza

P i ś m i e n n i c t w o :
     Kulik R., Techniki wspomaganego rozrodu – rozwijający się rynek.
     Myciński P., Metody wspomaganego rozrodu, (za:) http://www.mediweb.pl/, 2001.
     Session D. R., Hammit D. G., Damario M. A., Dumesic D. A., Recent advances in infertility treatment, Minnesota Medicine, 81 (10), 27–32, 1998.
     Słomko Z., Ginekologia. Podręcznik dla lekarzy i studentów.
     Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności, 1995.