STULEJKA – TRUDNY, MĘSKI PROBLEM

Prawidłowa budowa prącia, określenie patologii

Prącie – męski narząd kopulacyjny – jest zbudowane z trzona wypełnionego ciałami jamistymi, w trakcie erekcji (wzwodu) wypełniającymi się krwią oraz żołędzi (główki), która przykryta jest fałdem skórnym zwanym napletkiem. Fizjologicznie prawidłowy napletek odgrywa rolę ochronną, osłaniając bardzo wrażliwą na bodźce dotykowe żołądź prącia. Napletek, zarówno w spoczynku jak i w stanie wzwodu, powinien lekko i bez bólu dać się odprowadzić z żołędzi do tzw. rowka zażołędnego, czyli wgłębienia znajdującego się między żołędzią a trzonem prącia. W stanie wzwodu cały napletek lub większa jego część ulega rozciągnięciu wzdłuż prącia. po odsunięciu napletka na czubku żołędzi widać ujście cewki moczowej, a od strony spodniej – wędzidełko, czyli fałd skórny łączący napletek z żołędzią, uniemożliwiający zsunięcie napletka zbyt daleko poza obszar rowka zażołędnego.

Rys. 1. Prawidłowa budowa prącia mężczyzny nieobrzezanego (ewentualnie po wykonaniu zabiegu plastycznego albo minimalnego obrzezania typu low and loose) z napletkiem zsuniętym do rowka zażołędnego: a) widok od przodu; b) widok od strony spodniej

Najczęstszą patologią w budowie napletka jest stulejka (phimosis), czyli zwężenie ujścia napletka uniemożliwiające (stulejka całkowita) lub utrudniające (stulejka częściowa) ściąganie napletka (w wzwodzie i/lub w stanie spoczynku). Za stulejkę uważa się również taki stan, w którym napletek pozwala się odprowadzić do rowka zażołędnego, ale w trakcie erekcji powoduje ucisk i ból. Omawiana nieprawidłowość nie jest niebezpieczna dla zdrowia czy życia, nie stanowi poważnego problemu medycznego, jednak nie powinna być zlekceważona – powinno się ją jak najszybciej usunąć, gdyż może doprowadzić do niebezpiecznych komplikacji zdrowotnych. Patologią często towarzyszącą stulejce jest za krótkie wędzidełko, które również może powodować problemy w odprowadzaniu napletka lub być powodem wyginania ku dołowi główki prącia w stanie wzwodu. Badania statystyczne wykazują, że stulejka i  za krótkie wędzidełko to bardzo powszechny problem na całym świecie – dotyczy od 8 do 12% wszystkich mężczyzn nieobrzezanych po urodzeniu.
Stulejka uważana była kiedyś wyłącznie za wadę wrodzoną. Mija się to z prawdą, gdyż bardzo duża część stulejek jest nabyta. Patologia może pojawić się zarówno u niemowlaków, jak i u osób dorosłych, czy nawet w wieku starczym. Głównymi powodami powstawania stulejki nabytej są:
– nieprawidłowa pielęgnacja niemowlaka,
– niewłaściwe nawyki higieniczne,
– stany zapalne cewki moczowej, żołędzi i napletka,
– komplikacje cukrzycowe.

Komplikacje zdrowotne

Stulejka może być przyczyną następujących komplikacji zdrowotnych:
1. W większości przypadków osoby ze stulejką nie mogą prowadzić prawidłowego życia seksualnego. Niemożność odprowadzenia napletka lub jakiekolwiek utrudnienia z jego ściągnięciem powodują dużą bolesność przy każdej próbie podjęcia współżycia.
2. Próba współżycia lub ściągnięcia napletka na siłę może doprowadzić do jego uwięźnięcia w rowku zażołędnym (bez możliwości powrotu), czyli do powstania załupka (paraphimosis). Stan taki wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej, gdyż grozi martwicą prącia.
3. Stulejka całkowita uniemożliwia utrzymanie prawidłowej higieny intymnej. Niewymywanie podczas codziennej toalety spod napletka jego wydzieliny, czyli mastki (snegma), oraz złogów rozkładającego się moczu powoduje częste stany zapalne cewki moczowej, dróg moczowo-płciowych i prostaty. Udowodniono, że częste stany zapalne dróg moczowych są bezpośrednią przyczyną raka prącia u mężczyzn oraz raka szyjki macicy u partnerek seksualnych mężczyzn ze stulejką lub nieposiadających prawidłowych nawyków higienicznych.
4. Stulejka częściowa lub całkowita ma zazwyczaj tendencje do powiększania się, tzn. w wyniku prób ściągnięcia napletka lub napięcia w trakcie erekcji dochodzi do powstawania mikropęknięć na powierzchni napletka (często niewidocznych gołym okiem), które bliznowacieją i powodują coraz mocniejsze zwężanie ujścia napletka. W skrajnych przypadkach spotyka się osoby ze stulejką uniemożliwiającą oddawanie moczu lub powodującą powstawanie „efektu balonika” przy próbie oddawania moczu.
5. Istotne są również problemy psychologiczne. Nastolatkowie w okresie dojrzewania i młodzi mężczyźni w sposób szczególnie wrażliwy traktują wszystkie sprawy związane z narządami płciowymi. „Inność”, „patologia”– stwierdzane u siebie przez dojrzewającego chłopca są źródłem różnych zahamowań i problemów natury emocjonalnej. Dlatego ważną rolę odgrywa w tym zakresie właściwa edukacja rodziców oraz opieka pediatryczna i położnicza w okresie wczesnodziecięcym.

Profilaktyka i wczesne rozpoznanie

W wielu krajach i kulturach praktykuje się obrzezanie (usunięcie części napletka) niemowląt płci męskiej. Przykładowo, w Stanach Zjednoczonych, w poprzednich dziesięcioleciach, praktykowano ten zabieg u wszystkich chłopców, bez względu na opinię i zgodę rodziców. Obecnie ponad 60% rodziców chłopców w tym kraju dalej decyduje się na wykonanie tego zabiegu w kilka dni po urodzeniu. Zabieg jest łatwy i – ze względu na niewielkie jeszcze unerwienie napletka u noworodków – praktycznie niebolesny. Usunięcie napletka w kilka dni po urodzeniu gwarantuje, że problem stulejki w przyszłości się nie pojawi. Pielęgnacja obrzezanego chłopca jest prosta i nie wymaga szczególnego omówienia. W Europie obrzezanie dzieci jest jednak zabiegiem rzadko stosowanym, wywołuje nawet opory światopoglądowe. W związku z tym należy zwrócić szczególną uwagę na prawidłową pielęgnację chłopców w pierwszych latach życia.
W przypadku niemowląt i małych dzieci do ukończenia 3 roku życia niemożliwość odsunięcia napletka do rowka zażołędnego uważa się za stan fizjologicznie prawidłowy, zazwyczaj niespowodowany stulejką. Noworodki płci męskiej w większości przypadków przychodzą na świat z napletkiem mocno sklejonym mastką z żołędzią prącia. W żadnym przypadku nie wolno na siłę odsuwać napletka. Często rodzice, położne, a nawet lekarze pierwszego kontaktu próbują niemowlakom ściągnąć napletek. Prowadzi to do poważnych komplikacji – popękania napletka, naderwania wędzidełka, uszkodzenia powierzchni żołędzi – i jest bardzo bolesne dla dziecka. Tego typu działania są bezpośrednim powodem powstania właściwej stulejki, gdyż pęknięty napletek bliznowacieje i ulega zwężeniu. Działanie takie jest absolutnie nieprawidłowe z medycznego i pielęgnacyjnego punktu widzenia.
Uwzględniając wiele różnych opinii na ten temat, należy zaproponować rodzicom poniższy algorytm postępowania w zakresie pielęgnacji chłopców:
1. do ukończenia pierwszego roku życia chłopca w żadnym przypadku nie próbujemy odsuwać napletka. Przez pierwsze miesiące lub nawet lata życia chłopca mastka sklejająca napletek z żołędzią powinna ulegać powoli samoistnemu wymywaniu i  rozpuszczaniu. Zabiegi higieniczne ograniczamy do codziennej kąpieli, obmywania prącia z zewnątrz (bez ściągania napletka) i dbania o to, aby nie doszło do  zakażenia napletka lub cewki moczowej resztkami kału.
2. po ukończeniu 1 roku życia co dwa, trzy miesiące próbujemy w czasie kąpieli ściągnąć chłopcu napletek. Uważamy, żeby czynność tę wykonywać bardzo delikatnie i nie sprawiać dziecku bólu. Jeżeli ściągnięcie napletka powiedzie się, żołądź wymywamy dokładnie z resztek mastki.
3. Jeżeli do ukończenia 3 roku życia nie uda się zsunąć chłopcu napletka, powinno się zasięgnąć porady urologa lub chirurga dziecięcego. Wyłącznie specjalista może ocenić, co jest powodem zaistniałego stanu – sklejenie napletka z  żołędzią czy stulejka. W pierwszym przypadku lekarz dokona odklejenia napletka, a w drugim prawdopodobnie zaproponuje leczenie chirurgiczne. Oba zabiegi wykonuje się u dzieci w znieczuleniu, zabieg usunięcia stulejki – bezwzględnie w znieczuleniu ogólnym. W niewielkim procencie przypadków lekarz może zadecydować o próbie podjęcia leczenia stulejki sterydami (podawanymi w maści). Leczenie takie jest możliwe wyłącznie u małych dzieci (odpowiednia podatność skóry na leki hormonalne) i tylko z lekką stulejką (niewielkim zwężeniem ujścia napletka). Mimo, że pozwala uniknąć stresującego dla dziecka zabiegu chirurgicznego, nie daje jednak gwarancji pełnego wyleczenia i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tej patologii w późniejszym wieku. Pamiętajmy, że im wcześniej poddamy dziecko zabiegowi, tym będzie on dla niego mniej stresujący i bolesny.
4. Bez względu na wiek chłopca powinniśmy natychmiast udać się do urologa lub chirurga dziecięcego w przypadku wystąpienia stanu zapalnego (opuchnięcie prącia, zaczerwienienie). Lekarz prawdopodobnie dokona odklejenia napletka i zleci dalsze leczenie antybiotykiem w maści.
Bardzo ważne w profilaktyce stulejki są właściwe nawyki higieniczne. po odklejeniu napletka (samoczynnym lub przez lekarza) pamiętamy, aby codziennie przy każdej kąpieli odsuwać dziecku napletek i wymywać żołądź z resztek mastki i moczu. Chłopca uczącego się samodzielnie załatwiać, instruujemy, że przy każdorazowym oddawaniu moczu należy odsłonić żołądź. Nawyk ten dodatkowo zapobiegnie powstawaniu stanów zapalnych narządów płciowych, odkładaniu się nadmiaru mastki i ponownemu sklejeniu napletka z żołędzią. Starsze dzieci, samodzielnie myjące się, instruujemy o konieczności codziennego ściągania napletka i wymywania żołędzi.
Często u chłopców i mężczyzn, którzy nie odciągają napletka przy oddawaniu moczu i nie wymywają żołędzi podczas codziennej kąpieli, dochodzi do powstawania stanów zapalnych, spowodowanych odkładającą się mastką, wymieszaną ze złogami rozkładającego się moczu. Są one bezpośrednią przyczyną bliznowacenia napletka i powstawania stulejki wtórnej. Mastka i złogi rozkładającego się moczu są idealną pożywką dla bakterii. Mężczyźni tacy w sposób szczególny są narażeni na wystąpienie raka prącia, a ich partnerki seksualne – raka szyjki macicy.

Stulejka w okresie dojrzewania i u dorosłych

Prawidłowa pielęgnacja dziecka zmniejsza ryzyko powstania stulejki w wieku dojrzewania, jednak nie daje całkowitej pewności, że do tego typu komplikacji nie dojdzie. U nastolatków narządy płciowe ulegają rozrostowi, a pojawiające się pierwsze świadome erekcje mogą ujawnić problem, którego wcześniej nie dało się zauważyć.
Bardzo często bowiem stulejka polega na tym, że w stanie spoczynku napletek daje się odprowadzić do rowka zażołędnego, a w stanie wzwodu członka nie jest to możliwe lub powoduje ucisk żołędzi i ból. Ważne jest, aby położne i lekarze już w okresie wczesnego dzieciństwa uświadomili rodzicom, że w późniejszych latach taki problem może się pojawić. Czujność i partnerski stosunek rodziców do swoich dzieci pozwoli na wczesne zdiagnozowanie nieprawidłowości u nastolatka. Pamiętajmy, że u młodych ludzi, pozbawionych dobrego kontaktu z rodzicami, stwierdzenie stulejki może powodować różne zahamowania i być przeżywane nawet w kategoriach tragedii. U dorosłych stulejka może powstać w wyniku zaniedbań higienicznych (stany zapalne) lub powikłań cukrzycowych. Wymaga – jak we wszystkich przypadkach – leczenia chirurgicznego.

Leczenie operacyjne

Leczenie stulejki polega na przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego, który można wykonać zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Najczęściej proponowanym przez lekarzy jest znieczulenie miejscowe. Jednak ze względu na mocne unerwienie penisa, zabieg w znieczuleniu miejscowym może okazać się bardzo bolesny dla mężczyzn z niskim progiem odczuwania bólu. Decyzję o rodzaju znieczulenia powinien podjąć lekarz w porozumieniu z pacjentem lub zgodnie z jego życzeniem. Wielu pacjentów świadomie decyduje się na znieczulenie ogólne, które zapewnia bezbolesne przeprowadzenie operacji i w zasadzie nie ma skutków ubocznych (krótki czas trwania zabiegu). Znieczulenie ogólne jest również absolutnie zalecane w przypadku zabiegu u dzieci.
Przed wykonaniem zabiegu pacjent (lub rodzice dziecka) i lekarz ustalają również sposób wykonania korekcji stulejki. Wszystkie istniejące metody można podzielić na dwie grupy: plastyka napletka lub obrzezanie.
Zabieg plastyczny polega na takim poszerzeniu ujścia napletka, aby zachować jego pełną funkcjonalność po operacji. Napletek po wykonaniu korekcji przykrywa żołądź w całości i wygląd penisa pacjenta niczym się nie różni od wyglądu penisa zdrowego, nieoperowanego mężczyzny. Istnieją różne modyfikacje tej metody, ale podstawowa idea zabiegu polega na wykonaniu niewielkich nacięć wzdłuż osi prącia i ich poprzecznym zszyciu. Zalecana jest w przypadkach, gdy zwężenie napletka nie jest duże. Istnieje wiele odmian zabiegów plastycznych preferowanych przez różnych lekarzy.
Niestety, wykonanie plastyki często nie rozwiązuje do końca problemu, gdyż okazuje się, że wykonane poszerzenie jest za małe albo powstałe w wyniku cięcia blizny powodują po pewnym czasie ponowne zwężenie napletka. Dlatego coraz częściej jako metodę dającą gwarancję całkowitego wyleczenia ze stulejki stosuje się obrzezanie. Polega ono na wycięciu pierścienia zwężającego wraz z częścią lub całością napletka. po wykonaniu takiego zabiegu żołądź jest całkowicie lub częściowo odsłonięta – zarówno w stanie spoczynku jak i w stanie wzwodu. Obrzezanie łączone jest zazwyczaj z usunięciem lub wydłużeniem wędzidełka.
W zależności od tego, ile napletka jest usuwane i od tego, czy usuwa się bardziej wewnętrzną czy zewnętrzną jego blaszkę, amerykańscy urolodzy wyróżnili cztery podstawowe rodzaje obrzezania, określane kombinacją dwóch słów – high albo low oraz tight albo loose:
A. Jeśli usunie się więcej zewnętrznej blaszki napletka niż wewnętrznej, mamy do czynienia z obrzezaniem typu high.
B. Jeśli usunie się więcej wewnętrznej blaszki napletka niż zewnętrznej, mamy do czynienia z obrzezaniem typu low.
C. Jeśli usunie się dużą część napletka, mamy do czynienia z obrzezaniem typu tight (potocznie określane obrzezaniem całkowitym).
D. Jeśli usunie się niewielką część napletka, mamy do czynienia z obrzezaniem typu loose (potocznie określane obrzezaniem częściowym).
W rezultacie istnieją cztery możliwe kombinacje obrzezania:
1. Typu high and tight (całkowicie usunięty napletek, żołądź całkowicie odsłonięta, blizna po zabiegu jest oddalona od żołędzi).
2. Typu high and loose (blizna widoczna na napletku przykrywającym częściowo żołądź).
3. Typu low and tight (blizna usytuowana jest blisko rowka zażołędnego, tworząc często – jako niepożądany efekt uboczny – niezbyt estetyczną fałdkę pod żołędzią).
4. Typu low and loose (w stanie spoczynku większa część żołędzi jest przykryta napletkiem, a blizna znajduje się na wewnętrznej części napletka).
Pacjenci, którzy chcą zachować w miarę maksymalną funkcjonalność napletka, preferują metodę low and lose. Najpopularniejsza zaś w Stanach Zjednoczonych metoda high and tight jest wybierana przez osoby, które w całości chcą usunąć napletek. Pozostałe dwie metody, mimo przywrócenia pełnej funkcjonalności penisa, nie gwarantują dobrego efektu estetycznego i raczej nie powinny być stosowane.
Ważne jest, aby przed wykonaniem zabiegu lekarz omówił dokładnie z pacjentem technikę korekcji. W przypadku niektórych stanów chorobowych może okazać się, że wykonanie zabiegu plastycznego jest niemożliwe i konieczne jest obrzezanie. Wielu pacjentów może mieć pewne opory związane z taką koniecznością. Zwróćmy jednak uwagę, że w skali całego świata około 35–40% mężczyzn jest obrzezanych (łącznie – z powodów religijnych, estetycznych czy zdrowotnych). W Europie odsetek ten jest mniejszy (około 20%), ale z roku na rok rośnie. Bycie obrzezanym w dzisiejszym świecie absolutnie nie świadczy o wyznawanej religii czy jakimkolwiek światopoglądzie. Obrzezanie jest zabiegiem leczniczym i w przypadku osób mających stulejkę jest często absolutnie koniecznym rozwiązaniem.

Rekonwalescencja po zabiegu

po wykonaniu korekcji stulejki (bez względu na zastosowany rodzaj zabiegu) osoby dorosłe powinny przynajmniej przez miesiąc powstrzymać się od jakichkolwiek form aktywności seksualnej. Całkowite gojenie i zanikanie blizn może trwać nawet do roku, jednak współżycie można podjąć już po miesiącu. W pierwszym etapie gojenia zaleca się robienie opatrunków tak, aby penis był uniesiony do góry (obcisłe slipy, plaster podtrzymujący opatrunek). Ułożenie takie przyspiesza gojenie i zmniejsza ryzyko wystąpienia krwotoków.

Rys. 2. Różnica między penisem mężczyzny nieobrzezanego (a) i obrzezanego całkowicie metodą high and tight (b); w przypadku wykonania zabiegu plastycznego lub minimalnego obrzezania metodą low and loose wygląd penisa może być prawie taki sam jak u mężczyzny nieobrzezanego

Przez pierwszych kilka tygodni osoby obrzezane uskarżają się na nieprzyjemne odczucia związane z ocieraniem się żołędzi o bieliznę. Nadwrażliwość żołędzi jest skutkiem nieleczonej długo stulejki. Przechodzi sama, a w okresie przejściowym można stosować maści natłuszczające w celu zmniejszenia nieprzyjemnych doznań (np. alantan w maści, kremy glicerynowe itp.).
Obrzezanie w zasadzie jest zabiegiem bezpiecznym i nie grozi żadnymi powikłaniami. Penis pozbawiony napletka jest w pełni funkcjonalny, a powierzchnia żołędzi szybko przystosowuje się do odbierania stałych bodźców dotykowych. Należy również wspomnieć o pewnych zdrowotnych zaletach obrzezania. W społeczeństwach, w których obrzezanie jest praktykowane u wszystkich lub u większości mężczyzn, praktycznie nie notuje się występowania stanów zapalnych dróg moczowo-płciowych, raka penisa i raka szyjki macicy u kobiet.
Ponieważ na rynku wciąż brakuje odpowiedniej literatury uświadamiającej rodziców i młodych chłopców na temat stulejki i innych patologii w zakresie narządów płciowych, często pacjenci szukają pomocy w Internecie. Warto w tym miejscu polecić kilka witryn internetowych, które omawiają problem dokładnie i często – dzięki znajdującemu się na nich forum – umożliwiają wymianę opinii i uzyskanie pomocy ze strony innych:
www.stulejka.com – najlepsza chyba polska strona o stulejce i innych schorzeniach, zawiera rozbudowane FAQ i prężnie działające forum czytelników;
www.circlist.com – strona w języku angielskim o obrzezaniu, technikach zabiegu, omawia problem bardzo dogłębnie, zawiera linki do innych stron o stulejce i obrzezaniu;
www.male-initiation.net – strona w języku angielskim, edukacyjna, bogate źródło wiedzy o stulejce i innych patologiach;
www.edae.gr/circumcision.html – zbiór linków do innych stron (niestety, wiele odnośników już jest nieaktualnych).

Andrzej Piotr Szyndrowski